美国医疗为什么那么昂贵（续篇）——医疗保健经济学

本文沿着汉斯-赫尔曼·霍普在《不确定性及其紧迫要求——保险在自由市场中的关键作用》中的基本思路，从多个方面探讨了反自由市场的干预措施，是如何在医疗保健行业当中造成恶果，对于各国医疗改革都具有很强的借鉴意义。作者本身是德克萨斯理工大学健康科学中心医学副教授，在基本理论上结合了丰富的医疗从业实践经验。本文基于作者在德州理工大学2011年所做的讲座。

美国医疗保健的经济学

作者：吉尔伯·特伯丁

翻译：禅心云起

01

普通家庭难以承受的昂贵医疗

根据美国卫生与公众服务部数据，2009年全美医疗保健支出2.5万亿美元，即人均8,086美元。通常对美国医疗保健行业的批评，会讨论这笔钱如何花掉，认为把钱花在别的方面会更好。

我不会对钱怎么花道长论短，因为价值是主观的。相反，我要证明，美国负担不起那么多的花费，美国的医疗保健体系，因此成为一个信用诱导的泡沫。

卫生当局估计，2008年全美人均医疗保健支出为7,845美元，折算成四口之家的花费，要超过31,000美元。这是完全同质化的国家医疗保险服务的最低成本。这样的保险服务，覆盖一切疾病，覆盖每一个人，不排除「先存病症」。一个人如果没参与大规模保险统筹，那么这个数字，几近于个人为顶尖商业保险所付的费用。一般的美国家庭都不打算为健康险付出这么多钱。〖译者注：「先存病症」指一个人在健康险生效以前的健康状况。自2014年1月1日起，《患者保护和平价医疗法案》禁止了这种排除。〗

人口普查局声称，2008年一般家庭规模为2.63人。因此，全美医疗保健费用按户平摊为20,632美元。普查估计，2008年有18.6％的家庭收入低于2万美元。因此，近1/5美国家庭的收入，低于国家医疗保健支出的平摊份额。

那么普通家庭呢？根据美国劳工统计局数据，2008年一户2.5人的典型美国消费单位，税前收入为63,563美元，扣除税金13,077美元、食品支出6,443美元、住房支出17,109美元、服装支出为1,801美元，还有8,604美元交通费用，剩余16,529美元。

国家医疗保健支出平摊给普通家庭的「份额」是19,612美元。典型美国家庭，不可能负担得起面向全美人口的健康保健服务。任何数量的再分配，都解决不了这个缺口。至少在2008年9月以前，这个缺口由外国信用提供资金。

医疗保健供应者的决策依据，不是消费者偏好，而是政府要为什么支付。政府介入社会医疗保险，是显而易见的，可所谓的私营医疗部门，也越来越多地由政府雇员以及收入主要来自政府的私营企业雇员构成。美国医疗体系是作为信用诱导的不当投资泡沫，是十分典型的。在这样的投资里，盈利和亏损的概念，已经被政府决策无可救药地扭曲了。

02

联邦医疗保险是经典庞氏骗局

那联邦医疗保险（Medicare）怎么样？难道我们不是在老年人身上花了很多钱吗？通过修复联邦医疗保险，难道不能解决美国的医疗保健问题吗？的确，我们在老年人身上花了不少钱，但也没有想象的那么多。根据联邦医保受托机构，2009年联邦医保支出达5,090亿美元，受益4,630万人，人均福利11,743美元。这比国家医疗保健8,086美元的人均费用要高，但没高很多。联邦医疗保险是问题的主要部分，但政府支出包含了对政府雇员和收入来自于政府的私营公司雇员的保障。〖译者注：Medicare又称「老年和残障健康保险」，依据1965年社会保障修正案建立，由美国联邦政府开办，其服务对象是65岁以上的老人或者符合一定条件的65岁以下的残疾人或晚期肾病患者。Medicare是通常意义上所说的“医疗保险”，也是美国仅次于社会保障项目的第二大政府财政支出项目。〗

虽然医疗体系的资金问题，不能完全归咎于联邦医疗保险，可许多人对健康险完全扭曲的看法，则主要归咎于它。一个常见误解是：联邦医疗保险是医疗保健的供应者。现实情况是，它提供不了哪怕一分钱的医疗保健。它保证在某些限制下对某些服务的支付。如果赔付金额过低，或限制变得过于繁琐，老年人的医疗保健就会化为泡影。

一个更具破坏性的神话是：联邦医疗保险是老年人的健康险计划。“联邦医疗保险”其实并不是保险。它是一项将老年人的医疗保健费用社会化给更多劳动人口的计划。从财政角度看，它连一个好的社会化成本计划都不算，纯粹是庞氏骗局。为了避免大家认为本人描述有夸张之处，下面列示了美国证券交易委员会关于庞氏骗局的描述：

什么是庞氏骗局？

庞氏骗局是一种投资欺诈，涉及用新投资者的资金，向现有投资者支付所谓报酬。庞氏骗局组织者通常会诱惑新投资者，手段是承诺将资金投资于低风险或无风险、高回报的机会当中。在很多庞氏骗局中，行骗者重点是吸引新的资金，以便向早期投资者兑现承诺本息的偿还，以及花在个人开支之上，而不是从事任何合法的投资活动。

庞氏骗局何以破灭？

由于收入极少或没有合法收入，这些计划要求源源不断的新投资者持续投入资金。当难以吸收新投资者或大量投资者要求兑现时，庞氏骗局就走向破灭。

新投资者是进入劳动力市场的年轻劳动者。承诺的投资回报是，从65岁开始，替他们偿付医疗保健。年轻人支付的款项，不是资助本人的养老金固定收益计划，而是立即花在老年受益者身上，剩余所有钱和一般财政收入搅在一起。由于大量「婴儿潮」出生者现金枯竭，这种庞氏骗局正在崩溃。

03

保险和成本社会化的混淆

联邦医疗保险的庞氏骗局性质，还完全扭曲了美国人对保险的看法，使之面目全非。

比如说，龙卷风是一个可保事件。龙卷风是破坏性的，但它们影响到的，只是一小部分人。龙卷风刮过之后，不是每家每户都必须拨出资金重建家宅。数目众多的人，可以每次拨付一小笔保费来统筹他们的风险。这些支付被称为premiums（保费或溢价），因为所付金额，是在精算风险上的加价。保费支付超过损失索赔的额外部分，支付行政费用加上当前时间框架内处理索赔所需的资金成本。被保险人愿为心神安定、高枕无忧，给他们的精算风险支付一笔溢价，并从其他用途腾出资金。

和龙卷风不同，并非一切医疗费用，都是可保事件。就好像现在，建议50岁以上的人，每10年做一次结肠镜筛查，早发现能提高有效治疗结肠癌的可能性。结肠镜筛查也许是个好主意，可50岁并不是个可保事件。没有风险可以分摊。一个人如果想在50岁时做结肠镜筛查，就必须在50岁生日之前，自己储存必要的资金。把任何疾病筛查纳入承保范围，其实都是社会化成本的计划。

联邦医疗保险作为老年人健康险而推广，诱使许多美国人期待健康险覆盖他们的所有医疗费用，包括那些不可保费用。通过纳入不可保费用，仍让现有受益人获利的唯一途径，就是迫使风险相对较低的人，来参与他们的保险统筹。这个过程的最终结果，是要求全面覆盖医疗保健相关的一切。

联邦医疗保险被称作「政治第三轨」。受益人极欢迎这个计划。审查受益人的成本和收益，清楚表明它何以如此受到欢迎。联邦医保税占到所有收入的1.45％。雇主等额支付作为额外税收（自我雇佣者支付2.9％以覆盖雇员和雇主两部分）。联邦医疗保险受益人作为雇员，为支付联邦医保薪酬税，以覆盖自己A部分平均福利5,205美元，必须挣到358,000美元以上。〖译者注：第三轨是种供电方式，「政治第三轨」比喻那些高危带电的政治议题，凡敢于触碰，等于自寻政治死路。〗

根据人口普查局统计，2009年65岁以上人口平均收入为29,718美元。这个组别的中位数收入是19,167美元。老年人作为一个组别，为他们的A部分福利5,205美元支付了430.91美元保费。这个老龄组别有半数人支付了277.92美元或更少金额。通过庞氏融资的老龄医保费用的社会化，导致了一个全国性的健康险神话：美国人希望为超过5000美元的医疗保健，支付不到300美元「保费」。

04

联邦医疗保险入不敷出

联邦医疗保险是无力偿债的。甚至连联邦医保受托机构本身也这样承认。它包含三个主要组成部分。A部分支付住院等服务费用。B部分支付门诊的医生诊疗等费用。D部分是处方药福利计划。A部分主要由联邦医保薪酬税支付。

有种常见误解，即认为所有的联邦医疗保险服务，都由联邦医保税支付。一些联邦医保受益人支付可选的B部分保费，以获得B部分福利。这笔保费，仅为B部分收入的25％，仅为B部分支出的27％。医保B部分和D部分，主要通过一般预算收入来提供资金。一般预算收入是联邦医疗保险2,117亿美元总收入和支出的来源。即使按2011年美国国会的标准，这也是一大笔钱。

联邦医保受托机构对即将破产的联邦医疗保险发出警告。这个警告是基于联邦医保信托基金7亿美元的亏空。受托人做出了信托基金将何时耗尽的预测。这个预测的某些假设，看起来过于乐观。其中一例，就是受托机构预计（从2011年到）2019年，支出年平均增长2.98％。历史数据显示，自1970年以来，支出年平均增长12.81％，2000年以来年平均增长8.46％。

包括美国前审计长戴维·沃克在内的某些人，警告了联邦医保资金无着落的负债。这个负债因为「婴儿潮」时期出生人口而产生。随着婴儿潮一代退休，他们将满心期待着偿付。注入联邦医疗保险的收入，将不足以偿付这些款项。资金无着落的负债，指的是现有信托基金要确保支付，尚需弥补的金额，其规模取决于经济假设，估值范围从50万亿到100万亿美元以上。不管采用哪种假设，显然都没有钱。〖译者注：「婴儿潮」特指美国二战后的「4664」现象：从1946年至1964年，这18年间婴儿潮人口高达7,600万人，这一人群被通称为“婴儿潮一代”。〗

未来几年，我们面临着负债偿付资金无着落和信托基金消耗光的担忧。由于美国政府运转着庞大的财政赤字，一般预算收入贡献的2,117亿美元，如今代表着一个非常现实的问题。税收收入仅占一般预算收入和开支的60％。余下40％要么必须筹借，要么由美联储无中生有地创造。联邦医疗保险依赖于越来越多的信用。

1970年，一般预算收入为联邦医疗保险贡献的20.2亿美元，占联邦医保收入总额的24.6％。如今这一贡献，已经提升到了2,117亿美元，占到联邦医保收入总额的40％以上。美国的医疗保健体系，成为信用推动的一大泡沫。当信用流动终止时——例如，无法提高债务上限——泡沫就会破灭。美国医疗保健体系的扩张，不是建立在消费者偏好的基础上，而是建立在卫生当局任意报账的决策之上。

05

寻求未来的医疗变革

有四种方式可为老年人提供医疗保健：

年轻健康者可以放弃当前的消费，为未来的医疗保健省钱；

当前的医疗保健开支，可以被社会化给现在的每一个人。

这笔钱可以从外部筹借；

钱可以凭空创造出来。

第一种方法，是为医疗保健提供资金的正确方法。联邦医疗保险使用信托基金的「会计花招」，来假装金钱实际上被安全储存起来，诱使人们认为，他们正在采用的是第一种方法。第二种方法，是联邦医疗保险从一开始就打算做的事情。政客喜欢鼓吹不付代价而获好处。老年人得到了无中生有的医疗保健福利，年轻人得到了一张“欠条”（IOU）。

最终，由于联邦医保支出的增长，一般预算收入从大致平衡在很大程度上转变为不断增加的赤字。美国是否从2008年9月开始，用国外借款来弥补财政赤字，或者凭空创造了这些资金呢？存在着争论。

是采用第一种还是第二种方法来资助医疗保健，是否有影响？抛开人口问题，为什么不用当前的现金流来资助当前的医疗保健？这是因为：如果最初的受益人不付代价就能得到好处，那么就有人必须支付。这种支付，是失去的资本形成，当年轻人变老时就得不到。失去的资本，意味着未来的劳动力生产效率变低，生活水平下降。当前老年人生活水平的提高，是以年轻人未来生活水平的下降为代价的。

我们无法负担我们目前的医疗保健体系。任何医疗保健解决方案，都必须使医疗保健更廉价，可负担得起。解决方案需要四个基本变革：

将保险限于可保状况，并消除提供健康险的所有监管障碍；

消除生产和供给医疗保健服务的障碍，包括执照限制；

消除包括专利在内的药品和医疗技术生产和供给障碍；

消除医疗费用的社会化和疾病补贴。

06

对反自由市场意见的批驳

以上四个变革，不是现有这个复杂卡特尔体系的要素，而不过是一个真正自由医疗保健市场的要素。接着，我想讨论医疗保健领域当中常见的反自由市场意见。

（1）保险

健康险是个有争议话题，尤其是在医疗保健供应者当中。医疗保健行业倾向于将保险公司视为敌人。这种有争议的关系，一大原因是，医疗保健供应者为患者提供医疗保健服务，可供应者要从保险公司那里得到偿付。联邦医疗保险是造成这一变化的主因。患者期望值越来越高，他们想得到一切，让保险公司为之买单。患者如果为自己的支付负责，再向保险公司进行理赔协商，那么在接受护理时，就会更有选择性。

“先存病症”的概念也是医疗行业内的一个争论点。表面看似不公平：有人付了多年保费，接着在发生危及生命的情况之后，就被拒绝给予续保。

然而，对于保险公司保持偿付能力而言，“先存病症”的概念是必要的。没人指望一家保险公司会把定期人寿保单售给一具尸体。也没人指望一家保险公司会把房屋保单售给一位房屋已被龙卷风所破的人。健康险也不例外。

自由市场允许保险业出售白血病保单。白血病治疗昂贵至极、近乎灾难，但由于这种病症非常罕见，众人可以把他们的风险统筹起来，从而让保费变得非常便宜。保险公司不会以它向一般人群销售的相同保费，向白血病患者出售白血病保单。政府强迫保险公司覆盖「先存病症」，是将成本社会化而非保险。

许多病情需要长期治疗。为下一年购买保险的人，在保单到期后，容易失去可保性。解决方案是拥有长年或终生保单。像白血病这样的状况，没理由认为，保险公司在保险人加入时，只要没有白血病征兆，不能也不会为他们提供覆盖终生的保单。我们没有终生健康险保单的主要原因是，政府强迫保险人承保不可保状况，比如前文所举的结肠镜筛查。终生覆盖这些不可保状况所需的成本，让保单变得如此昂贵，以至于没人想要购买。

罕见病症可以廉价投保，但普遍状况对于保险来说，必然会变得昂贵起来。在某种广泛程度上，通过保险来承保某种病症，而不是等到出现时费用自理，就变得愚蠢。诸如结肠镜筛查等不可保状况，必须由受益人自己支付。其他任何支付方案，都是成本的社会化。

（2）执照

医生、护士结成了卡特尔。这些卡特尔抵制竞争，难道会令人感到奇怪？与所有卡特尔一样，进入壁垒与日俱增，从而减少竞争。就和所有卡特尔一样，竞争障碍被伪装成质量保证。质量是主观的；消费者不同，优先考虑不同。执照要求是企图将纯粹主观的东西客观化。

另一方面，标准如果用作信息要点，则是客观的，可由消费者利用来决策，以便选择服务供应者。医疗保健的真正自由市场，将没有执照要求，质量保证由评级机构或认证协会来做出。至于哪些质量标准是重要的呢？由消费者而不是由供应者来决定。

那么，任何人都可以自行进行心内直视手术吗？绝不！心内直视手术是个复杂的医疗处理，需要许多技术娴熟的人一起配合，还需要在设备上投入巨资。无论是麻醉师还是技术人员，无论是护士还是医院，都不会和心脏外科庸医合作；他们可不想和庸医分担责任。

许多医生有这样的误解：没有执照，就没有标准。医院有它自己的资格审查过程。自由市场中的资格审查过程，可能几乎没有什么差别。医院会要求提供推荐信，一样会询问心脏外科医生，是在哪里接受的训练。

医疗保健不是个单一实体。一连串服务要搭配一连串专业技能。市场最适合于匹配专业知识和服务的复杂状态。消费者需要心脏外科医生的高超技艺。他们不会要求用相同的专业技能来治疗咽痛。专业技能证书仍然是一个重要信息来源，而不是作为禁止准入任何特定服务的门槛。但哪本证书上附着了什么价值，是由消费者决定的。认证机构，包括授予学位的教育机构在内，要么忠于消费者需求，要么失去自己的名望。

一个自由市场的医疗保健系统，将发展分层诊疗。最底层将为最常见的小病提供服务。例如，有人可能会在沃尔玛看到一间服务室，人们可以在里面检查血压、开展常规血检。人们会自费支付这些服务，供应商之间的激烈竞争，将使价格下降。使用医师助理和护士从事初级治疗，是朝这个方向迈出的一步。

骨髓移植团队服务的社区要大得多。各家团队将以服务质量为依归，展开竞争。消费者购买保险，以备骨髓移植的意外之需。保险公司会与合作团队设定质量标准。在这种高端服务上，任何保险公司，凡降低性价比的，都极可能损失保险客户，因为保费受到的影响很小。但医疗费用并非没有限制。市场而不是某些政府委员决定质量的最优价格。

那庸医怎么办？总会有庸医叫卖「万金油」。执照不过是保证了庸医拥有执照，可以说，这是更危险的庸医。市场会开发关于供应者的信息。就像消费者在购买汽车或电脑前，会向网站咨询产品信息一样，他们也会向类似的网站，咨询有关本地医生的信息。

那么「万金油」呢？如果一名消费者想尝试使用「万金油」，听其自便，没有执照管理机构的阻挠。有时官方「专家」就是庸医。例如，在20世纪60年代，医疗机构打算将结核病从地球上抹掉。它们采用药物异烟肼（INH）对结核病皮肤测试呈阳性的所有人进行治疗。但是，当太多人死于肝衰竭时，实验被迫停止。

有时候，人们并不清楚什么是「万金油」，什么是良药。今天有很多关于营养、疫苗和胆固醇的争议。只要人们能够获得信息，市场就是解决这些争议的最有效方式。专家给出的建议和警告，应该无拘无束，但消费者接受或拒绝专家的建议，也应任其自由。

卡特尔特权不会不符带条件。医疗保健供应者的监管负担，是为特权付出的代价。供应者被告知，他们必须问什么问题，必须怎样记录答案，必须安排什么检查，以及必须劝行哪些治疗方法。当局正在为住院天数，制定绩效报酬标准。如果患者通常需要四天住院治疗，才能从急性肺炎中恢复，那么卫生当局就会挥舞魔杖，裁定住医天数超过三天构成浪费、欺诈和滥权。患者治疗所受裁定的方式，和强加给美国汽车制造商的燃油经济标准的方式是一样的。对美国汽车制造商来说，这种方式的结果并不太美妙。

监管负担，对于整体的美国企业，对于具体的美国医疗保健同，都构成了困扰。有这么多的条条框框，没有哪个医疗供应者都能全部搞清楚。他们必须聘请律师和顾问，以了解法律的实际含义。监管环境的复杂性质是蓄意为之的。当法律如此复杂，以至于没人理解其界限时，政府机构就能以有无遵守法律为名，对每个医疗供应者进行恐怖统治。

（3）专利和制药

知识产权（IP）对药品和医疗设备的成本和可获得性具有重要意义。药片和电子起搏器都需要财产权。一次只有一人可以使用药片或电子起搏器，所以财产权让所有者决定用途，避免和其他想要使用这些物品的人发生冲突。

另一方面，想法并非专属（具有排他性）。我利用一个想法，无论这个想法代表一个分子还是一件装置，都不可能有损于另一个人或其他许多人同一时间对同一个想法的利用。想法不需要财产权来避免冲突。专利的作用就是授予垄断特权，从而提高成本并减少创新。

对药品专利的普遍辩护理由是：没有授予垄断特权和额外利润，人们就不会投入如此之巨的资金，来让药物获得食品及药物管理局（FDA）的批准。然而，这里的问题是FDA和它制造的生产障碍，而不是缺少垄断性知识产权。发明家首先使用任何点子，都会有巨大优势。保持这一优势，就需要发展出品牌忠诚度。在没有FDA和专利的世界里，不是指定哪些情况使用哪种药物的政府机构，而是发明者，必须向公众证明发明的安全性和有效性。药费将取决于消费者需求，而不是联邦医疗保险D部分做出的任意决策。竞争将降低药费，改善供应体系。

美国存在着专利和卡特尔的独特组合，让药物一向以来出奇地昂贵。制药公司在药物供应方面享有垄断特权，医生在药物分销方面享有垄断特权。

患者应能购买任一种药物——包括麻醉剂——他们希望在未经医生许可的情况下使用。患者将仍然向医生咨询，如何针对体征和症状，来最佳地治疗疾病。医生将仍然诊断疾病，就如何治疗他们提出建议。而患者可以自由接受或拒绝这项建议。想想看，一名高血压患者，医生为他开了赖诺普利（lisinopril）。这名患者接受建议、购买药物，血压降至正常水平。在他服用赖诺普利20年后，为什么还需要医生许可，才能继续服药？

加拿大，不守美国专利法的药物要便宜得多。印度，在不需要医生处方的情况下，药物还要便宜更多。加拿大和印度的经验，并未证实有关患者安全的常见说法和担忧。美国的医生和护士，在针对毒品的战争中陷入困境。阻止人们获得Lortab等药物〖Lortab是一种止痛药的商标名，结合了氢可酮（麻醉剂）和对乙酰氨基酚〗，我们的生活因此变得很不幸。疼痛无法客观衡量，不得不由医务人员决断：患者是忍受疼痛还是寻求欣快效果？在有些情况下，如镰状细胞性贫血患者的住院护理，这种冲突会干扰患者的恰当治疗。医生应该出售建议，而不是对人们发号施令，规定为他们的问题采用什么药物。

（4）疾病补贴

补贴是一种政府价格控制。在这种控制下，某个群体的成员为一项商品或服务的支付，要低于市价。一切补贴，都导致特权群体以外的人，也渴望被纳入这一群体。一切补贴，都导致对这项商品或服务的需求，要高于原本的需求，并且这总在提高代价。疾病补贴也不例外。作为一名医生，我被要求做的，不仅仅是诊断疾病、推荐疗法。我被要求发函，排除患者陪审员义务。我被要求发函，给病人宽限电费缴付。我被要求签署专用停车位申请。我被要求证明摩托驾驶资格。

价格是生产者和消费者的信号，对行为起到了因势利导的作用。价格由自愿交换所设定，这才是自由市场。没有自愿交换，就没有价格，而没有价格，生产者和消费者就不知道该怎么做。补贴干扰价格机制。当人们花别人的钱时，总会要求更多的东西。

07

结论

普通美国人再也负担不起美国的医疗保健。价格不受自愿交换的支配；而医疗价格，是由国外信用推动的泡沫。当信用被切断时，泡沫就会破裂，对每位相关者而言，情况都会变得很糟。

医疗保健是一种稀缺经济资源。就像所有稀缺资源一样，它的生产、分配和消费，最好留给自由市场。在美国的医疗保健问题上，自由市场经常代人受过。然而，美国的医疗体系绝不是什么自由市场，而是一个各卡特尔相互依赖的复杂「利维坦」。医疗利维坦要为这些问题负责。